A obesidade mórbida, também chamada de obesidade grau III, tem a pior resposta ao tratamento clínico, sendo que apenas 5% a 10% destes pacientes apresentam perda de peso mantida nos estudos de acompanhamento. Sendo assim, os pacientes são candidatos potencias ao tratamento cirúrgico, visando a melhora metabólica e o controle dos fatores de risco consequentes ao excesso de peso. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução de nº 1.766/05, determinou as normas quanto às indicações: “Paciente com IMC acima de 40 kg/m2 ou paciente com IMC maior do que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteoartrite e outras (Brasil, 2005)”.

A ciência continua buscando as respostas, mas, até que a doença seja completamente entendida, o controle do excesso de peso é algo que os pacientes devem trabalhar a vida toda. Por isso, é importante entender que nem todas as intervenções médicas atuais, incluindo a cirurgia para a perda de peso, podem ser consideradas como cura. São tentativas de reduzir os efeitos dos excessos de peso e aliviar as consequências físicas, emocionais e sociais da doença. Com o tratamento clínico, evidencia-se, em diversos estudos, a incapacidade para manter a perda de peso ao longo do tratamento, mesmo quando indicadas as drogas, cujos efeitos colaterais apresentam-se em maior ou menor grau durante o curso da terapêutica. O tratamento cirúrgico, quando bem fundamentado e, sobretudo, quando bem conduzido por uma equipe especializada, consegue resultados satisfatórios, como evidenciado por estudos de longa duração, como o Swedish Obese Subjects ou levantamentos estatísticos

multicêntricos (Buchwald 2004, revisado em 2006).

Metanálise de Buchwald e cols demonstrou, em 2004, uma média de 61,2% (58,1%-64,4%) de perda de peso após a cirurgia bariátrica para todos os pacientes; 47,5% (40,7%-54,2%) para pacientes de banda gástrica; 61,6% (56,7%-66,5%), após bypass gástrico; e 70,1% (66,3%-73,9%) para derivação biliopancreática. Além disso, taxas de mortalidade peri-operatória de 0,1% para procedimentos puramente restritivos, 0,5% para bypass, e 1,1% para derivações biliopancreáticas. O diabetes fora solucionado completamente em 76,8% dos pacientes e melhorado em 86%. A dislipidemia, hipertensão e síndrome hipopnéia/apnéia do sono foram resolvidos em 70%, 61,7% e 85,7%, respectivamente. Assim, a efetiva perda de peso é encontrada na maioria absoluta dos pacientes, com melhora ou cura de comorbidades associadas.

Baseado na observação da cura ou no controle do diabetes em taxas citadas acima com o tratamento cirúrgico da obesidade, mesmo antes de haver perda de peso (15 dias ou menos de pós-operatório), alguns autores começaram a pesquisar quais alterações metabólicas acontecem para determinar tão importante fato. Os hormônios gastrointestinais foram estudados, constatando um aumento da produção de incretinas: o glucagon-like peptide – 1 (GLP1) e polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP), dentre outros, além da redução, por exemplo, da ghrelina. O GIP e GLP-1 são, principalmente, os diretamente relacionados com as melhoras e curas do diabetes.

Estes hormônios são capazes de aumentar a produção de insulina com a diminuição da morte (apoptose) das células beta das ilhotas pancreáticas (produtoras de insulina-hormônio que permite a entrada da glicose no interior das células). Com a cirurgia bariátrica, ocorre o aumento da produção destas incretinas em segmentos específicos dos intestinos delgados, que, por sua vez, melhoram os níveis de insulina, com resolução das altas taxas de glicose sérica e hemoglobina glicosilada (Hb A1c) e parâmetros para controle do diabetes mellitus. Rubino, em trabalho experimental com ratos, criou modelos de cirurgia que possibilitassem incrementos na produção de GIP e GLP-1, sem necessariamente emagrecer. Dessa forma, poder-se-ia aplicar algum método cirúrgico em não obesos (exclusão duodenal) a fim de curar o diabetes. Obtendo êxito em seus modelos, Rubino e cols acendeu a chama da esperança em aplicar algum procedimento que se aplique à cura dessa doença que acomete cerca de 8% dos brasileiros, segundo estatísticas dos órgãos de saúde pública do país .

Alguns grupos de cirurgiões e endocrinologistas têm submetido propostas de cirurgias aplicáveis em humanos, com aprovação de comitês de ética de algumas universidades, como Campinas, São Paulo, Pernambuco e Bahia, em caráter experimental para iniciar protocolos de tratamento cirúrgico desta entidade o mais breve possível. Contando com isso, nós, cirurgiões, poderíamos intervir com mais uma ferramenta para combater esta terrível doença crônica, mutiladora, e, até então, considerada incurável.

Núcleo de Tratamento e Cirurgia da Obesidade – Núcleo de Cirurgia Geral Digestiva Ltda.

Erivaldo Alves

CRM – 9.319

Adriano Rios

CRM – 1.072

Cirurgia bariátrica – Bypass gastrojejunal. Tratamento para obesidade mórbida. Esta técnica seria modificada para o tratamento do diabetes em não obesos